ABSTRACT
Introduction Plusieurs cas de thrombopénie immunologique (PTI) de novo ont été décrits après vaccination anti-SARS-CoV2. Chez les patients avec un PTI, le risque de rechute ou d’aggravation secondaire à une vaccination anti-SARS-CoV2 reste mal connu. Patients et méthodes Nous avons conduit une étude observationnelle multicentrique dans 5 centres français. Les patients adultes ayant un diagnostic de PTI (primaire ou secondaire) selon les critères internationaux et pris en charge dans l’un de ces centres ont été inclus s’ils avaient reçu au moins une injection de vaccin anti- SARS-CoV2 entre janvier et août 2021. Les patients sans chiffre plaquettaire disponible dans les 3 mois précédant le vaccin ou dans les 3 mois suivants le vaccin ont été exclus. Tous les patients étaient inclus dans le registre prospectif CARMEN-France et ne s’étaient pas opposés à une collection des données en vie réelle. Les données cliniques et biologiques étaient recueillies avec un formulaire standardisé, et le suivi était limité à 3 mois après la première injection vaccinale. Résultats Entre janvier et août 2021, 195 patients adultes avec un diagnostic de PTI (61 % femmes), d’âge médian 65 ans (IQR 49-74) ont reçu au moins une dose de vaccin anti-SARS-CoV2. La durée médiane d’évolution du PTI était de 73 mois (IQR 28-134) à la première dose de vaccin, 170 (87 %) patients avaient un PTI primaire, et 89 (46 %) n’avaient aucun traitement au moment de la vaccination. La durée médiane de suivi était de 62jours (IQR 43-90) après la première injection de Tozinameran (Cominarty®;n=167, 86 %), ChadOx1nCoV-19 (Vaxzevria®;n=16, 8 %), mRNA-1273 Moderna (Spikevax®;n=11, 6 %) ou Ad26.COV2-S (Covid-19 vaccine Janssen®;n=1, 1 %). Parmi les 195 patients, 129 (66 %) avaient eu un hémogramme à 7± 3jours après la première injection avec une médiane de plaquettes à 118 G/L (IQR 70-192;plaquettes<30 G/L pour 8 patients), tandis que le dernier chiffre plaquettaire dans les 4 semaines avant le vaccin (donnée disponible pour 160 patients) était en médiane de 117 G/L (IQR 62-186;plaquettes<30 G/L pour 5 patients). Durant le suivi, 154 (79 %) patients recevaient une deuxième dose (même vaccin pour tous), et parmi eux, 96 (62 %) avaient eu un hémogramme à 7±3jours après la deuxième injection, dont 11 avec des plaquettes<30 G/L. Au cours du suivi, 25 patients ont nécessité une intervention thérapeutique (introduction d’un traitement d’urgence ou majoration du traitement du PTI en cours), parmi lesquels 14 patients ayant eu des manifestations hémorragiques et ayant conduit à 9 hospitalisations. Parmi ces 25 patients, 11 (soit 5,6 % de la population) présentaient une rechute du PTI alors que la maladie était stable ou non active dans un délai médian de 4jours (extrêmes 1-10) après la première (n=5) ou la deuxième (n=6) dose de vaccin par Tozinameran (n=10) ou mRNA-1273 Moderna (n=1), avec 9 manifestations hémorragiques dont 4 hospitalisations. L’évolution était rapidement favorable sous traitement chez tous les patients sauf un qui nécessitait une hospitalisation prolongée et plusieurs lignes thérapeutiques. Par ailleurs, 11 autres patients avaient présenté une ou plusieurs rechutes avant la vaccination et l’imputabilité du vaccin semblait faible dans la survenue d’une nouvelle rechute. Enfin, 1 patient présentait une rechute 2 mois après la 2ème injection, et il était difficile de déterminer l’imputabilité du vaccin chez 2 autres patients en cours de sevrage de traitement mais avec aggravation de la thrombopénie post vaccinale. Aucun patient n’était décédé au cours du suivi. Conclusion En conclusion, on note l’absence d’impact significatif de la vaccination sur les plaquettes pour la grande majorité des patients ayant un PTI. Nous avons toutefois observé des rechutes inattendues chez 5,6 % des patients dans les 10jours suivant une vaccination, généralement transitoires mais nécessitant une augmentation du traitement de fond ou un traitement d’urgence. Bien que le lien de causalité reste difficile à établir avec certitude compte tenu du schéma de l’étude, nous proposons sur la base de ces observations qu’un hémogramme systématique soit réalisé 5 à 7jours après chaque injection et que les patients soient informés du risque potentiel de majoration de la thrombopénie dans l’évaluation du rapport bénéfices/risques à l’échelon individuel.
ABSTRACT
Introduction Les immunoglobulines intraveineuses (IgIV) sont le traitement de référence des formes les plus sévères du purpura thrombopénique immunologique (PTI) en raison de leur rapidité d’action. Il s’agit cependant d’un traitement coûteux dont l’efficacité est limitée à 2 à 3 semaines et il existe une tension majeure d’approvisionnement au niveau mondial qui a conduit récemment les autorités de santé à rappeler la nécessité pour les prescripteurs de suivre scrupuleusement les recommandations d’utilisation précisées dans le protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) du PTI [1], [2]. Les IgIV doivent être ainsi réservées (i) aux patients présentant un syndrome hémorragique important, (ii) chez ceux connus comme étant cortico-résistants en préparation à un acte invasif ou à l’accouchement et (iii) en cas de contre-indication avérée aux corticoïdes en l’absence de traitement alternatif. La sévérité du syndrome hémorragique est cotée en France par le score dit de « Khellaf » et il est recommandé de n’utiliser les IgIV que lorsque le score est>8 [3]. Nous souhaitons décrire les pratiques de prescription des IgIV dans le cadre du PTI et évaluer leur adéquation aux recommandations du PNDS afin de proposer des mesures correctrices en cas de forte déviation par rapport aux recommandations. Nous prévoyons d’utiliser l’entrepôt de données de santé (EDS) de l’AP–HP où une première recherche a permis d’estimer à près de 700 le nombre de patients ayant reçu des IgIV pour un PTI entre 2016 et 2020. Avant d’accéder aux données de l’EDS, nous avons évalué la faisabilité du projet en réalisant une étude pilote monocentrique. Patients et méthodes Cette étude a été conduite au sein d’un seul service de Médecine Interne de l’AP-HP utilisant le logiciel de recueil de données et de prescription ORBIS sur lequel se base l’EDS de l’APHP. Les patients hospitalisés entre 2016 et 2020 avec un code PMSI D693 identifié en diagnostic principal ou associé ont été inclus. Une recherche multi-sources de la prescription d’IgIV a été réalisée, s’appuyant sur le logiciel de prescription ORBIS médicaments et l’analyse des comptes rendus d’hospitalisation (CRH). Le nombre de référence de patients ayant bénéficié d’une prescription d’IgIV a été établi grâce aux données issues de la pharmacie hospitalière. Résultats Cette analyse a permis d’identifier 135 patients ayant reçu des IgIV pour un PTI sur les 5 années évaluées (données pharmacie), parmi lesquels 118 (87 %) ont été repérés par évaluation automatique ORBIS-CRH. À l’inverse, 7 patients ont été repérés via ORBIS médicaments sans être répertoriés par la pharmacie: ces faux positifs correspondaient essentiellement à la mention d’IgIV dans les antécédents. Les 118 patients identifiés donnaient lieu à 264 séjours avec prescription d’IgIV. Parmi les 264 cures d’IgIV, le score de Khellaf était précisé dans le CRH ou calculable à partir des données d’ORBIS-CRH dans 100 % des cas. Le score de Khellaf était>8 dans 79 cas (29.9 %) et la prescription d’IgIV était donc en accord avec les recommandations du PNDS. Parmi les 185 cures d’IgIV avec un score hémorragique ≤ 8, l’indication des IgIV était justifiée par l’existence d’une corticorésistance, corticodépendance ou avis d’expert chez des patients multiréfractaires dans 117 cas (44.3 %). L’encadrement d’un geste invasif a été retrouvé dans 23 cas (12.4 %) mais 4 de ceux-ci n’étaient pas associés à une corticorésistance ou à une contre-indication aux corticoïdes. Des contre-indications notées aux corticoïdes ont été retrouvées dans 11 séjours (5.9 %) mais 3 cas ne correspondaient pas à des contre-indications formelles (suspicion de pneumopathie Covid-19 et suspicion d’hémopathie maligne en attente de biopsie ganglionnaire). Enfin, 13 prescriptions d’IgIV (7 %) étaient en lien avec une grossesse mais seulement 7 étaient associées à une corticorésistance ou à une contre-indication aux corticoïdes. Au total, il existait donc une déviation de la prescription d’IgIV par rapport aux recommandations du PNDS dans 38 cas soit 14.4 % des prescriptions totales. Conclusion Cette étude pilote monocentrique montre la faisabilité de cette étude à plus large échelle sur les données de l’EDS de l’AP-HP, dont l’accès nous a été accordé suite au succès de cette étude préliminaire. Nous démontrons la présence du score de Khellaf ou des éléments nécessaires à son calcul dans 100 % des CRH ainsi qu’une prescription des IgIV jugée en adéquation avec le PNDS dans 85.6 % des cas. L’étude future basée sur l’EDS de l’AP-HP permettra une évaluation plus globale des pratiques pour cet enjeu important de santé publique et d’économie de la santé et permettra de déterminer si des mesures correctrices doivent être proposées.